Registreringsskema for plejehjem
Registrering af fysisk og psykisk vold på Aktivcenter Syd Højbo |
| Skadelidtes navn: Medarbejder. Beboer. | Stillingbetegnelse: | Ansættelse på denne arbejdsplads i antal år: |
| Skadevolders navn: |
| Er du kontaktperson for skadevolder: Ja: _____ Nej:_____ |
| Episoden fandt sted d.: _______/________ 20____ Kl: __________ |
|
Episoden skete i lokale: _______________________________________ (fx køkken, spisestue, egen stue, under udflugt m.m.) |
| I hvilken situation skete episoden? (sæt X)
- hjælp til personlig hygiejne/toiletbesøg _____ - hjælp til spisesituation _____ - social aktivitet _____ - trøst/omsorg _____ - misforstået kommunikation _____ - konfliktløsning mellem flere beboere _____ - andet: _____ |
| Kort beskrivelse af hvad der skete: |
| Før: |
| Under: |
| Efter: |
|
Voldens karakter: (der kan sættes flere x'er) - verbale trusler ___ - trusler med krop eller genstande ___ - andet (hvad): ______________________________________ |
| Var du alene, da epsioden indtraf? ja ___ nej ___ |
| Var der mulighed for at tilkalde en kollega? ja ___ nej ___ |
| Hvordan var din umiddelbare reaktion? Upåvirket - (sæt bolle om tallet) - Stærkt chokeret 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 |
| Jeg følte mig: magtesløs:__ truet:__ nbsp;træt:__ irriteret:__ utryg:__ anspændt: __ vred:__ andet:________________________________ |
| Gik du hjem p.g.a. episoden: ja ___ nej ___ Følte du behov for at gå hjem, men kunne ikke: ja ___ nej ___ |
| Kolleger, der har opholdt sig i nærheden eller direkte har overværet episoden: |
| Episoden er anmeldt sådan: magtanvendelse: ja:____ nej: ____ Arbejdsskadeforsikring: ja:____ nej: ____ Arbejdstilsynet: ja:____ nej: ____ |
| Dette skema er udfyldt af (navn og stilling):d. ______/______ 20__ ________________________________________ |